"Elektrotlarla gözgöze gelene kadar iyi bir düşünce gibi gelmişti. Doğrusu Dr. Luana Colloca’nın beyaz gömleği içimi pek de rahatlatamamıştı. Bir dizi elektroşoka hazır olup olmadığımı sorduğunda onu reddetmem söz konusu bile olamazdı –ne de olsa burada bulunma nedenim tam da buydu. Beni buraya Colloca’nın plasebo etkisiyle ilgili deneylerine bizzat katılmam için davet etmişlerdi.
Colloca koluma bir elektrot tutturdu ve bilgisayar ekranının karşısına yerleştirilmiş, yatabilen bir koltuğa oturttu. “Gevşemeye çalış” dedi.
Öncelikle hissedebildiğim en hafif ve dayanabildiğim en yüksek akımları belirleyerek acı skalamı saptamakla işe koyulduk. Ardından Colloca, bir başka şokun etkisinde kalmadan önce ekranda bir kırmızı ve bir de yeşil ışığın belireceği konusunda beni uyardı.
Yeşil ışık hafif bir şok verileceğine işaret ederken, kırmızı ışıksa elektrikli bir çitte karşılaşacağınız türden çok şiddetli bir şokun söz konusu olduğunu gösteriyordu. Tüm yapmam gereken hafiften şiddetliye doğru olmak üzere acıya 1 ile 10 arasında bir puan vermekti.
On beş dakika sonra –üzerimde sanki yüzlerce şok verilmiş hissini bırakarak– bir dizi hafif şoktan oluşan deney sona erdi. Ya da ben öyle sanmıştım ta ki Colloca verilen şokların son birkaç tanesinin aslında şiddetli olduğunu söyleyene kadar.
Beynim yeşil ışık gördüğünde daha az acı çekmeye şartlandığı için elektrikli bir çittekiyle eşdeğer kuvvetteki şokları koluma değen bir dizi çok nazik vuruşlar olarak hissetmiştim ki işte bu tam da plasebo etkisini kanıtlayan çok yerinde bir örnekti. Görünen o ki zokayı yutmuştum.
Bir zamanlar olumlu düşünme gücünün ötesinde pek de bir şey barındırmayan basit bir olay gözüyle bakılan plasebonun, işte böylesine yoğun bir etkisi vardı. İnsanları yeterli bir tıbbi bakım –şekerlemelerden nazik bir muamaleye kadar hemen her şey– gördüklerine inandırırsanız, birçok vakada daha çok tıbbi müdahaleye gereksinim duymadan kendilerini çok daha iyi hisetmeye başladıklarına tanık olursunuz."
İtalya’daki Turin Üniversitesi’nden Fabrizio Benedetti’ye göre plasebo düpedüz tıp biliminin onuruyla oynuyor : "Bulgular modern tıbbın saygınlığına gölge düşürüyor.”
Peki nasıl bu noktaya nasıl gelindi?
Ne de olsa, klinik deneyler, dolayısıyla da kanıta dayalı tıp varlığını tümüyle plasebo etkisinin reddi üzerine kurmuştur.
Eğer yeni bir ağrıkesici gibi bir ilacı test ediyorsanız, sürecin şu şekilde işlemesi planlanmıştır: İlk önce teste katılacak kişileri bulursunuz. Ardından grupların birbirinden farklı olmasını gözeterek her iki gruptan birine ağrı kesici verilirken öteki tümüyle sahte bir tedavi görmeye başlar. En sonunda da tahmin edebileceğiniz gibi tek yapmanız gereken iki grubu karşılaştırmak olur.
Her şey bu kadar basit değil elbette.
Zaten plasebo sorunu tam da burada kendini gösteriyor. Deneme aşamasındaki bir ağrıkesiciyi kullananlar eğer işe yarayacağı umudunu taşırsa belli bir aşamaya kadar yararını göreceklerdir. Eğer kontrol grubu sahte bir ilaç aldığını biliyor ve öteki grup da gerçek bir ilacı denediğini düşünüyorsa, her ne kadar gerçekte gruplar arasında görülen fark tümüyle plasebo etkisinden kaynaklansa da deneme aşamasındaki ağrıkesici sahte ağrıkesiciden daha çok işe yarayacaktır. Hem denekler hem çalışma ekibi deneyin amacından habersiz olmalıdır ; böylece klinik deneylerin altın standardını oluşturan ve iki tarafın da tümüyle asıl bilgiden mahrum bırakıldığı kontrollü bir deney gerçekleştirilmiş olur. Bu plasebo etkisini devreden çıkarmaz ama her iki grup açısından da koşulları eşitler.
Geleneksel bakış açısına göre her iki tarafın da bilgilendirilmediği bu türden deneylerde gerçek ilacın verildiği grupta görülen herhangi “ek” olumlu bir ilerleme tümüyle ilacın fiziksel etkisinden kaynaklanır.
1978’den bu yana plasebo etkisinin tek başına ağrıyı dindirebileceği biliniyor.
Plasebo etkisinin ilaçların etkinliğini artırdığı ve daha işe yarar hale getirdiği de bir başka konu...
“Size ağrıkesici verildiğinden habersizseniz hiçbir etkisi olmayacaktır.”
Benedetti’nin çalışma ekibi geçen zaman boyunca hastanın beklentileriyle bedendeki doğal ağrıkesici endorfinlerinin üretimini hızlandırdığını kanıtlamıştır.
Benedetti’ye göre bir ilacın gerçek etkisinin ne olduğu konusunda asla emin olamayız. Bir ilacın kullanımı ilk olarak hastanın beyninde bir dizi biyokimyasal olayı tetikler. İlaçlar elde edilen sonuçların yorumlanmasını zorlaştıracak şekilde, beklentilerin tetiklediği moleküllerle etkileşime geçebilir. Bu durum çok bilinen –ve de çok karlı– başka ilaçlar içinde doğru olabilir. Örneğin, haberdar edilmedikleri sürece diazemin ameliyat sonrasında hastaların stresini azaltmadığını ortaya çıkmıştır. Sözü edilen diazemin etkili olabilmesi için plasebo etkisine gereksinim vardır. Bu durumun diazemin başka etkileri için de geçerli olup olmadığı daha netlik kazanmamıştır.
Hastanıza ona morfin enjekte edeceğinizi söylemezseniz, bir ağrıkesici kadar etkili olabilmesi için en az 12 miligram morfin enjekte etmeniz gerekecektir. Öte yandan söylemeniz durumunda bunun çok daha altında dozlar çok yeterli olacaktır.
Nisanda yayımlanan bir çalışmada Kaptchuk’un ekibi iritabl kolon sendromunda başvurulan üç farklı ‘tedaviyi’ karşılaştırdı.
İlk gruba sahte bir akupunktur tedavisi uygulanır ve yoğun bir özen gösterilir.
İkinci gruba da yine sahte bir akupunktur tedavisi verilir ama bu kez herhangi özel bir ilgi gösterilmez.
Üçüncü gruptaki hastalarsa yalnızca “bekleme listesine” alınır.
Sahte akupunktur grubundaki hastalar sahte bekleme listesindekilere göre daha çok ilerleme gösterir. Semptomları, duyguları ve tedavileri hakkında görüşleri alınıp yol gösterilen hastaların iritabl kolon sendromunun tedavisinde sıklıkla kullanılan ilaçların –plasebodan daha iyi olduğu kanıtlanmış ilaçlardır bunlar– “olumlu” deney sonuçlarına eşdeğer bir gelişme gösterdikleri rapor edilmiştir.
Bu bulgular hastalar ilaçlarla ya da plaseboyla yapılan tedavi sonucunda herhangi bir tedavi görmedikleri durumlara göre daha büyük ilerleme kaydetseler de ilaç kullanımının pek de şart olmadığını mı ortaya koymaktadır?
Bu çalışma etkisinin oluşmasına katkıda bulunan çok sayıdaki etkenin bir araya gelmesiyle bir plasebonun nasıl olup da daha da güçlendiğini gösterir. Buna her türden etken dahil edilebilir. Colloca’ya göre, örneğin, bir tedavinin başka hastalar üzerinde yararlı olduğu şeklindeki kulaktan kulağa yayılan söylentiler bile işe yarayabilir.
Ayrıca plasebonun sağaltıcı etkisi sayesinde potansiyel olarak çok tehlikeli yan etkileri olan ağrıkesici ilaçların yüksek dozlarda alınmasının önüne geçebileceğini düşünülüyor.
Adını ne koyarsanız koyun, plasebo etkisini ön plana çıkarmaya çalışmak çok riskli ve tartışmalı etik sorunları da beraberinde getirir:
Doktorlar hastalarına yalan söylemeden bundan yararlanabilir mi?
Kimbilir?
Başta uygulanan şok deneyini göz önüne alacak olursak size plasebo verildiğini bilmenin ille de onun etkisinde kalmayacağınız anlamına gelmediği açıktır.
Miller’a göre, bu son derece karmaşık ama bir o kadar da ilgiyi hak eden bir sorundur: “Plasebonun klinik uygulamalarda kullanımını sağlayacak etik açıdan uygun yollar geliştirmek için çaba harcamalıyız.”
Öte yandan doktorlar, plaseboların belli koşullar altında etkili ve etik bir şekilde kullanılıp kullanılamayacağını gösterecek kılı kırk yaran çalışmaların sonuçlarını bekleyecek kadar sabırlı görünmüyor.
Araştırmalar doktorların neredeyse yarısının düzenli olarak hastalarına plasebo ilaç yazdığını, hiç de azımsanamayacak bir azınlığın da bunu yalnızca hastaları muayene odasından bir an önce çıkarmak için değil ama daha çok plaseboların amaca yönelik doğru sonuçlar ürettiğine olan inançlarından yaptığını gösteriyor.
Plasebo etkisi size kendinizi iyi hissettirebilir –gerçekte sağlığınız iyiye gitmemiş olsa bile- ...
Plasebonun ölçülebilir biyokimsayal etkileri olduğuna ilişkin kanıtlarda var örneğin Parkinson hastalarında dopamin salgılanmasını tetiklediği de anlaşılmıştır. 2004’te Benedetti,
Parkinson hastalarının beynindeki tekil nöronların, titremelerin azaltılması amacıyla geliştirilmiş ilaçlara verdiği tepkinin bir benzerini tuzlu bir karışıma da verdiklerini belirlemiştir.
"Plasebo etkisi" konusunda hiçbir şey basit görünmüyor. Bu oynak, ilginç süreç hakkında öğrenmemiz gereken hâlâ çok şey olduğu anlaşılıyor.
Bilim ve Teknik
Colloca koluma bir elektrot tutturdu ve bilgisayar ekranının karşısına yerleştirilmiş, yatabilen bir koltuğa oturttu. “Gevşemeye çalış” dedi.
Öncelikle hissedebildiğim en hafif ve dayanabildiğim en yüksek akımları belirleyerek acı skalamı saptamakla işe koyulduk. Ardından Colloca, bir başka şokun etkisinde kalmadan önce ekranda bir kırmızı ve bir de yeşil ışığın belireceği konusunda beni uyardı.
Yeşil ışık hafif bir şok verileceğine işaret ederken, kırmızı ışıksa elektrikli bir çitte karşılaşacağınız türden çok şiddetli bir şokun söz konusu olduğunu gösteriyordu. Tüm yapmam gereken hafiften şiddetliye doğru olmak üzere acıya 1 ile 10 arasında bir puan vermekti.
On beş dakika sonra –üzerimde sanki yüzlerce şok verilmiş hissini bırakarak– bir dizi hafif şoktan oluşan deney sona erdi. Ya da ben öyle sanmıştım ta ki Colloca verilen şokların son birkaç tanesinin aslında şiddetli olduğunu söyleyene kadar.
Beynim yeşil ışık gördüğünde daha az acı çekmeye şartlandığı için elektrikli bir çittekiyle eşdeğer kuvvetteki şokları koluma değen bir dizi çok nazik vuruşlar olarak hissetmiştim ki işte bu tam da plasebo etkisini kanıtlayan çok yerinde bir örnekti. Görünen o ki zokayı yutmuştum.
Bir zamanlar olumlu düşünme gücünün ötesinde pek de bir şey barındırmayan basit bir olay gözüyle bakılan plasebonun, işte böylesine yoğun bir etkisi vardı. İnsanları yeterli bir tıbbi bakım –şekerlemelerden nazik bir muamaleye kadar hemen her şey– gördüklerine inandırırsanız, birçok vakada daha çok tıbbi müdahaleye gereksinim duymadan kendilerini çok daha iyi hisetmeye başladıklarına tanık olursunuz."
İtalya’daki Turin Üniversitesi’nden Fabrizio Benedetti’ye göre plasebo düpedüz tıp biliminin onuruyla oynuyor : "Bulgular modern tıbbın saygınlığına gölge düşürüyor.”
Peki nasıl bu noktaya nasıl gelindi?
Ne de olsa, klinik deneyler, dolayısıyla da kanıta dayalı tıp varlığını tümüyle plasebo etkisinin reddi üzerine kurmuştur.
Eğer yeni bir ağrıkesici gibi bir ilacı test ediyorsanız, sürecin şu şekilde işlemesi planlanmıştır: İlk önce teste katılacak kişileri bulursunuz. Ardından grupların birbirinden farklı olmasını gözeterek her iki gruptan birine ağrı kesici verilirken öteki tümüyle sahte bir tedavi görmeye başlar. En sonunda da tahmin edebileceğiniz gibi tek yapmanız gereken iki grubu karşılaştırmak olur.
Her şey bu kadar basit değil elbette.
Zaten plasebo sorunu tam da burada kendini gösteriyor. Deneme aşamasındaki bir ağrıkesiciyi kullananlar eğer işe yarayacağı umudunu taşırsa belli bir aşamaya kadar yararını göreceklerdir. Eğer kontrol grubu sahte bir ilaç aldığını biliyor ve öteki grup da gerçek bir ilacı denediğini düşünüyorsa, her ne kadar gerçekte gruplar arasında görülen fark tümüyle plasebo etkisinden kaynaklansa da deneme aşamasındaki ağrıkesici sahte ağrıkesiciden daha çok işe yarayacaktır. Hem denekler hem çalışma ekibi deneyin amacından habersiz olmalıdır ; böylece klinik deneylerin altın standardını oluşturan ve iki tarafın da tümüyle asıl bilgiden mahrum bırakıldığı kontrollü bir deney gerçekleştirilmiş olur. Bu plasebo etkisini devreden çıkarmaz ama her iki grup açısından da koşulları eşitler.
Geleneksel bakış açısına göre her iki tarafın da bilgilendirilmediği bu türden deneylerde gerçek ilacın verildiği grupta görülen herhangi “ek” olumlu bir ilerleme tümüyle ilacın fiziksel etkisinden kaynaklanır.
1978’den bu yana plasebo etkisinin tek başına ağrıyı dindirebileceği biliniyor.
Plasebo etkisinin ilaçların etkinliğini artırdığı ve daha işe yarar hale getirdiği de bir başka konu...
“Size ağrıkesici verildiğinden habersizseniz hiçbir etkisi olmayacaktır.”
Benedetti’nin çalışma ekibi geçen zaman boyunca hastanın beklentileriyle bedendeki doğal ağrıkesici endorfinlerinin üretimini hızlandırdığını kanıtlamıştır.
Benedetti’ye göre bir ilacın gerçek etkisinin ne olduğu konusunda asla emin olamayız. Bir ilacın kullanımı ilk olarak hastanın beyninde bir dizi biyokimyasal olayı tetikler. İlaçlar elde edilen sonuçların yorumlanmasını zorlaştıracak şekilde, beklentilerin tetiklediği moleküllerle etkileşime geçebilir. Bu durum çok bilinen –ve de çok karlı– başka ilaçlar içinde doğru olabilir. Örneğin, haberdar edilmedikleri sürece diazemin ameliyat sonrasında hastaların stresini azaltmadığını ortaya çıkmıştır. Sözü edilen diazemin etkili olabilmesi için plasebo etkisine gereksinim vardır. Bu durumun diazemin başka etkileri için de geçerli olup olmadığı daha netlik kazanmamıştır.
Hastanıza ona morfin enjekte edeceğinizi söylemezseniz, bir ağrıkesici kadar etkili olabilmesi için en az 12 miligram morfin enjekte etmeniz gerekecektir. Öte yandan söylemeniz durumunda bunun çok daha altında dozlar çok yeterli olacaktır.
Nisanda yayımlanan bir çalışmada Kaptchuk’un ekibi iritabl kolon sendromunda başvurulan üç farklı ‘tedaviyi’ karşılaştırdı.
İlk gruba sahte bir akupunktur tedavisi uygulanır ve yoğun bir özen gösterilir.
İkinci gruba da yine sahte bir akupunktur tedavisi verilir ama bu kez herhangi özel bir ilgi gösterilmez.
Üçüncü gruptaki hastalarsa yalnızca “bekleme listesine” alınır.
Sahte akupunktur grubundaki hastalar sahte bekleme listesindekilere göre daha çok ilerleme gösterir. Semptomları, duyguları ve tedavileri hakkında görüşleri alınıp yol gösterilen hastaların iritabl kolon sendromunun tedavisinde sıklıkla kullanılan ilaçların –plasebodan daha iyi olduğu kanıtlanmış ilaçlardır bunlar– “olumlu” deney sonuçlarına eşdeğer bir gelişme gösterdikleri rapor edilmiştir.
Bu bulgular hastalar ilaçlarla ya da plaseboyla yapılan tedavi sonucunda herhangi bir tedavi görmedikleri durumlara göre daha büyük ilerleme kaydetseler de ilaç kullanımının pek de şart olmadığını mı ortaya koymaktadır?
Bu çalışma etkisinin oluşmasına katkıda bulunan çok sayıdaki etkenin bir araya gelmesiyle bir plasebonun nasıl olup da daha da güçlendiğini gösterir. Buna her türden etken dahil edilebilir. Colloca’ya göre, örneğin, bir tedavinin başka hastalar üzerinde yararlı olduğu şeklindeki kulaktan kulağa yayılan söylentiler bile işe yarayabilir.
Ayrıca plasebonun sağaltıcı etkisi sayesinde potansiyel olarak çok tehlikeli yan etkileri olan ağrıkesici ilaçların yüksek dozlarda alınmasının önüne geçebileceğini düşünülüyor.
Adını ne koyarsanız koyun, plasebo etkisini ön plana çıkarmaya çalışmak çok riskli ve tartışmalı etik sorunları da beraberinde getirir:
Doktorlar hastalarına yalan söylemeden bundan yararlanabilir mi?
Kimbilir?
Başta uygulanan şok deneyini göz önüne alacak olursak size plasebo verildiğini bilmenin ille de onun etkisinde kalmayacağınız anlamına gelmediği açıktır.
Miller’a göre, bu son derece karmaşık ama bir o kadar da ilgiyi hak eden bir sorundur: “Plasebonun klinik uygulamalarda kullanımını sağlayacak etik açıdan uygun yollar geliştirmek için çaba harcamalıyız.”
Öte yandan doktorlar, plaseboların belli koşullar altında etkili ve etik bir şekilde kullanılıp kullanılamayacağını gösterecek kılı kırk yaran çalışmaların sonuçlarını bekleyecek kadar sabırlı görünmüyor.
Araştırmalar doktorların neredeyse yarısının düzenli olarak hastalarına plasebo ilaç yazdığını, hiç de azımsanamayacak bir azınlığın da bunu yalnızca hastaları muayene odasından bir an önce çıkarmak için değil ama daha çok plaseboların amaca yönelik doğru sonuçlar ürettiğine olan inançlarından yaptığını gösteriyor.
Plasebo etkisi size kendinizi iyi hissettirebilir –gerçekte sağlığınız iyiye gitmemiş olsa bile- ...
Plasebonun ölçülebilir biyokimsayal etkileri olduğuna ilişkin kanıtlarda var örneğin Parkinson hastalarında dopamin salgılanmasını tetiklediği de anlaşılmıştır. 2004’te Benedetti,
Parkinson hastalarının beynindeki tekil nöronların, titremelerin azaltılması amacıyla geliştirilmiş ilaçlara verdiği tepkinin bir benzerini tuzlu bir karışıma da verdiklerini belirlemiştir.
"Plasebo etkisi" konusunda hiçbir şey basit görünmüyor. Bu oynak, ilginç süreç hakkında öğrenmemiz gereken hâlâ çok şey olduğu anlaşılıyor.
Bilim ve Teknik
